IDENTIFICACION DEL HOGAR

  

VIVIENDA



Agua Corriente     Cloacas     Gas     Electricidad     Internet     Cable      Direct TV     TDA    

     SI     NO

     SI     NO
(Cría de pollo, cerdo, huerta, artesanías, cocina, entre otros)

     SI     NO

SALUD

     SI     NO

ALIMENTACION

      Motivo Económico       Motivo Personal

      Motivo Económico       Motivo Personal

      Motivo Económico       Motivo Personal

      Motivo Económico       Motivo Personal

      Motivo Económico       Motivo Personal

SEGURIDAD

     SI     NO


     SI     NO

ESPARCIMIENTO

     SI     NO

     SI     NO

MIEMBROS DEL HOGAR

*Se deben completar los datos de todos los integrantes que viven en la vivienda

  SI      NO     

  SI      NO     

  SI      NO     

  SI      NO     

  SI      NO     

Nombre/Parentezco Edad Jubilación/Pensión Obra Social Educación Situación Laboral
No se han agregado miembros de familia.